Zadanie 1- pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu (do 16 roku życia)

1. Wniosek Moduł I: Obszar A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” Zadanie 1 i Zadanie 4: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu.
2.  Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON.
3. Zobowiązanie informowania Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku.
4. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w przypadku osoby do 16. roku życia – orzeczenie o niepełnosprawności(oryginał do wglądu), z powodu dysfunkcji narządu ruchu/dysfunkcji narządu słuchu.
5. Zaświadczenie lekarskie
6. Załącznik nr 4- oświadczenie
7. Załącznik nr 5- oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy)
8. Wystawiony przez właściwą jednostkę dokument potwierdzający poszkodowanie osobyw 2020 lub 2021 roku w wyniku żywiołu lub innych zdarzeń losowych (o ile dotyczy).
9. W przypadku wnioskodawcy w wieku emerytalnym zaświadczenie pracodawcyo zatrudnieniu.
10. Kserokopia/skan aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
11. Kserokopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez opiekuna prawnego.
12. Faktura pro-forma lub oferta cenowa
13. Dokument potwierdzający, że Wnioskodawca jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu, do którego ubiega się o pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania lub w przypadku ubiegania się o sprzęt mobilny np. do przewozu osoby niepełnosprawnej umowa najmu/dzierżawy samochodu.
14. Pracownik ma prawo żądać innych dokumentów wymaganych do załatwienia sprawy.

Druki do pobrania:

WNIOSEK (pdf)
Załącznik nr 1 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (pdf)
Załącznik nr 2 - Zobowiązanie informowania Realizatora (pdf)
Załącznik nr 3 zaświadczenie lekarskie (pdf)
Załącznik nr 4 oświadczenie o zatrudnieniu (pdf)
Załącznik nr 5 oświadczenie pełnomocnika (o ile dotyczy) (pdf)

V. Sposób załatwienia sprawy:

1.Przyjmowanie wniosków następuje w trybie ciągłym, jednak nie później niż do dnia 31 sierpnia danego roku realizacji Programu.

2.W terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku Wnioskodawca zostaje poinformowany o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni od dnia otrzymania informacji. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

3.Rozpatrzenie wniosku w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku, nie wcześniej jednak niż po otrzymaniu przez Realizatora środków PFRON na realizację Programu w danym roku.

4.Dokonanie oceny wniosku na podstawie punktowego systemu oceny wniosków.

5.Realizacja wniosków następuje w miarę posiadanych środków finansowych na zadanie, według kolejności ustalonej na liście rankingowej wniosków.

6.Poinformowanie w terminie 7 dni od dnia rozpatrzenia kompletnego wniosku o odmowie lub przyznaniu dofinansowania.

7.Zawarcie umowy z Wnioskodawcą.

8.Rozliczenie zawartej umowy.

Termin załatwienia sprawy:

Rozpatrzenie wniosku w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku, nie wcześniej jednak niż po otrzymaniu przez Realizatora środków PFRON na realizację Programu w danym roku.